健康保険法 ・ 第1章 健康保険のねらいと給付の全体地図
1-3現物で受ける給付とお金で受ける給付の一覧第52条
被保険者に係るこの法律による保険給付は、次のとおりとする。
一 療養の給付並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費及び移送費の支給
二 傷病手当金の支給
三 埋葬料の支給
四 出産育児一時金の支給
五 出産手当金の支給
六 家族療養費、家族訪問看護療養費及び家族移送費の支給
七 家族埋葬料の支給
八 家族出産育児一時金の支給
九 高額療養費及び高額介護合算療養費の支給
ポテ家族療養費って、病気になった家族が自分で受け取るお金なんですよね?
ロウ先生受け取る権利を持つのは被保険者です。家族の病気でも、給付の受け手は被保険者本人になります。
ポテじゃあ家族にも傷病手当金ってあるんですか?
ロウ先生ありません。傷病手当金と出産手当金は、働けない間の給与の代わりなので、被保険者本人だけの給付です。
ポテなるほど!お散歩のごほうびは、歩いた本人の分だけってことか!
健康保険の給付は種類が多く、最初は名前だけで混乱しがちです。この節では、第52条の一覧を「どんな出来事に」「誰のために」「どんな形で」届くかの3つの軸で整理し、この先の章の地図にします。
2つの届き方──サービスで受けるか、お金で受けるか
- 現物給付:診察・薬・手術など、医療そのものを受ける形。代表は療養の給付で、窓口では一部負担金だけを払います。入院時食事療養費や保険外併用療養費なども、名前に「費」とついていますが、保険者が医療機関に直接払う形をとるので、実際には現物給付と同じように受けられます。
- 現金給付:お金で受け取る形。傷病手当金、出産手当金、出産育児一時金、埋葬料などです。
出来事ごとの一覧
| 出来事 | 被保険者本人のことで出る給付 | 被扶養者のことで出る給付(受け取るのは被保険者) |
|---|---|---|
| 病気・けが | 受診の基本:療養の給付、立て替えたときの療養費 入院中:入院時食事療養費と入院時生活療養費 保険外の医療と一緒に:保険外併用療養費 自宅や移動:訪問看護療養費、移送費 休んで給与がない:傷病手当金 | 家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費 |
| 出産 | 出産育児一時金、出産手当金 | 家族出産育児一時金 |
| 死亡 | 埋葬料(受ける人がいないときは埋葬費) | 家族埋葬料 |
| 自己負担が重いとき | 高額療養費、高額介護合算療養費(本人と家族の両方に共通) | |
表の右の列に「家族」版がない給付が2つあります。傷病手当金と出産手当金です。どちらも、働けずに給与が出ない期間の生活を支えるお金なので、給与を受けていた被保険者本人にしか出ません。
誰が受け取るのか
- 保険給付を受ける権利は、原則として被保険者が持ちます。家族のための給付でも同じです。
- 死亡にかかわる給付は例外で、亡くなった被保険者以外の人、たとえば埋葬を行う人などが受け取る権利を持ちます(第9章)。
- 事業主が資格取得の届出をする前に起きた病気やけがでも、あとから資格の取得がさかのぼって確認されれば、保険給付の対象になります。
具体例で考える
D社のEさん(被保険者)には、扶養に入っている妻と小学生の子がいます。子がかぜで受診すると、家族療養費の対象になります。窓口で払うのは自己負担分だけで、残りは保険者から病院へ支払われます。権利の持ち主はEさんです。一方、Eさんが入院して会社を休み給与が出なければ、Eさん本人に傷病手当金が出ます。妻が病気で寝込んでも、妻の分の傷病手当金はありません。
法改正の動き
- 施行済み(令和9年3月1日):市販薬と代わりになりやすい一部の薬などを使う療養が「一部保険外療養」とされ、療養の給付から外れて保険外併用療養費の対象になりました。患者は薬剤費の一部を特別の料金として負担します(第5章)。
- 改正予定:令和8年の健康保険法等の改正で、分娩費(家族分娩費)が新しく設けられ、出産育児一時金は「出産時一時金」に名前が変わることが決まっています。公布から2年以内の政令で定める日に施行され、令和9年4月1日の時点ではまだ施行されていません。施行日や分娩費の額は未定です。
ポイント給付の名前に「家族」がつくものは、被扶養者のための給付です。ただし、お金や権利の行き先は被保険者です。
ひっかけ注意「被扶養者が出産したときは、被扶養者に家族出産育児一時金が支給される」は誤りです。支給を受けるのは被保険者です。また「家族傷病手当金」「家族出産手当金」という給付はありません。
暗記家族版がないのは傷病手当金・出産手当金の2つ。家族の給付も受け取るのは被保険者。
覚え方「手当は本人、家族はなし」……名前に「手当金」がつく給付(傷病手当金・出産手当金)は給与の代わりなので、被保険者本人にだけ出る。家族版はない(第52条)。
- 傷病手当金
- 出産手当金
- 療養の給付 → 家族療養費
- 埋葬料 → 家族埋葬料
- 出産育児一時金 → 家族出産育児一時金
ロウ先生手当は本人、家族はなし、ですよ。